28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, П. п. начинается с 22 недели беременности (когда масса плода достигает 500 г и более).

Продолжительность П.п. различна и зависит от ряда факторов, определяющих наступление родов. Например, при преждевременных родах у ребенка, рожденного в 28 недель беременности, П. п. складывается из периода родов и первых суток жизни. Наибольший по продолжительности П. п. отмечается при перенашивании беременности. П. п. является важнейшим этапом, обусловливающим в дальнейшем физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка.

В перинатальном периоде происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного. По данным П.К. Анохина, у плода к 28-й неделе внутриутробного развития разрозненные локальные реакции (см. Плод) объединяются в (в систему пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистую и др.).

Вероятность развития у плода и новорожденного серьезных неврологических и соматических нарушений в П.п. значительно бо́льшая, чем в другие периоды. На протяжении от 28-й до 40-й недели беременности происходит подготовка плода к родам и к внеутробной жизни. Его функциональные системы к моменту родов хотя и несовершенны, но достаточны для обеспечения жизнеспособности в ходе родов, когда испытывает воздействие изгоняющих сил матки и недостаток кислорода. Во время физиологических родов наблюдается выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой системы роженицы и эндокринных желез плода, что проявляется повышением концентрации кортазола и гормонов роста, особенно выраженной при гипоксии плода.

Роды оказывают существенное воздействие на состояние функциональных систем плода и являются своеобразным испытанием их биологической надежности. родов и способ родоразрешения определяют степень и реакций адаптации плода и новорожденного. Так, при родах через естественные у плода наблюдается последовательная активация функций коры надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. У новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, отмечаются одновременная активация функций коры надпочечников и щитовидной железы, усиленный выброс в эритроцитов и лейкоцитов в первые же минуты после рождения. В случаях, когда плод не испытывает воздействия физиологических родов (при кесаревом сечении до начала родовой деятельности), своевременно не включается дыхания; становление дыхания происходит без напряжения функции внешнего дыхания, в результате чего оно делается адекватным только к концу первого часа жизни. Когда плод во время родов испытывает особо интенсивные воздействия (при быстрых родах, острой кратковременной гипоксии), адаптационно-компенсаторные реакции системы дыхания, кроветворения и эндокринной системы выражены наиболее ярко. Легкая и кратковременно действующая способствует более раннему развитию реакций адаптации плода. Тяжелая и длительная гипоксия, наоборот, ведет к угнетению реакций адаптации. Первичная к окружающей среде жизненно важных систем у доношенного новорожденного завершается в первые 168 часов жизни. У недоношенных детей процессы адаптации к окружающей среде протекают медленнее: они тем менее совершенны, чем меньше к моменту родов. У детей с низкой массой при рождении (1000-1500 г ) период адаптации удлиняется до 3-4 недель.

Патология П. п. связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение периода внутриутробного развития плода, начиная с 28-й недели беременности, патологией родов, а также с неблагоприятными воздействиями окружающей среды в первые 168 часов жизни (см. Антенатальная патология , Перинатальная патология).

II Перината́льный пери́од (Пери- + лат. natus рождение)

период с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Когда он начинается?

Развитие малыша подразделяется врачами на несколько периодов различной длины. Некоторые из них также дробятся на более мелкие части или пересекаются. Перинатальный период считается одним из наиболее важных, поскольку именно в это время происходит переломный момент в развитии - рождение. Долгое время было принято считать, что он длится с 28 недели беременности до 7 дня жизни новорожденного. В последние годы, когда стало возможным выхаживать малышей, рожденных с массой тела 500 граммов, перинатальный период сдвинулся - теперь он начинается в 22-23 недели. Он включает в себя также поздний фетальный, интранатальный, во время которого происходят роды, и неонатальный подпериоды. Этот важный этап развития внимательно наблюдается врачами, вскоре после его начала большинство женщин уходят в декретный отпуск. Начинается ожидание родов. Почему же перинатальный период развития так важен, ведь в это время малыш уже полностью сформирован и только растет? На самом деле это один из самых важных этапов, который нельзя пускать на самотек.

Перинатальный период - значение

С 22-23 недели продолжается интенсивный рост и набор веса у плода. Перинатальное развитие крайне важно для малыша, в это время он готовится к своему рождению. Визиты к акушеру-гинекологу учащаются, будущая мама каждую неделю сдает мочу на анализ, регулярно проходит кардиотокографию, а при необходимости - ультразвуковое исследование и допплерографию. К чему же такая суета, ведь роды не так уж скоро, остается только ждать. Но дело в том, что именно на перинатальный период приходится значительная доля младенческой смертности, причем трагедия может произойти как до родов, так и во время них, и после. Дело в том, что в это время может развиться гестоз, который опасен страданием малыша от недостатка кислорода, он будет хуже набирать вес и плохо расти, что может сказаться на его здоровье в процессе и после родов. Это состояние также опасно для матери, поэтому нужно следить за давлением, отеками и контролировать анализ мочи на

наличие белка. При быстром прогрессировании гестоз может даже привести к летальному исходу. Еще одна причина гибели малышей - внутриутробная инфекция. Ее можно диагностировать с помощью взятия проб вод или спектрофотометрии.

Во время и после родов

Печально известна тема родовых травм, которые иногда случаются даже в наше время, когда развитие медицины достигло высочайшего уровня. Для того чтобы снизить риск возникновения подобных проблем, всем будущим мамам необходимо знать, как проходит процесс родов, как нужно правильно себя вести,

когда и как правильно тужиться. Все это можно узнать, например, посещая специальные курсы для будущих родителей. Таким образом, можно снизить риск осложнений во время поздних сроков беременности и родов. Будущей маме в это время нужен покой, достаточное и правильное питание, а также отсутствие вредных факторов: курения, стрессов, приема алкоголя, наркотиков и лекарственных средств, кроме рекомендованных врачом. И если беременность и роды прошли благополучно, вероятно, и в дальнейшем непредвиденных проблем со здоровьем не будет.

Неонатологу необходимо знать международные определения и использовать их в повседневной практике. Приведённые ниже критерии употребления ряда понятий (таких как недоношенность, переношенность и др.) обеспечивают сопоставимость результатов работы и достоверность сравнительного анализа.

Знание статистических терминов и методик расчёта статистических величин необходимо для анализа результатов работы акушерского стационара и объективных сопоставлений показателей на разных территориях.

В определениях многих терминов, касающихся неонатологии, используют понятие о гестационном возрасте. Под термином «гестационный возраст» понимают продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях. Для ясности вычисления рекомендуют подсчитывать как недели, так и дни, прошедшие от первого дня последней менструации (пример: гестационный возраст 31 нед и 4 дня соответствует 31 полной неделе). Любой плод (мертворождённый или живорождённый), родившийся после 20 нед гестации, должен быть взвешен в первые минуты или час после рождения. Масса тела при рождении - результат первого взвешивания новорождённого, зарегистрированный в течение первого часа жизни (т.е. до того, как в постнатальном периоде произойдёт потеря массы). Большинство (более 85-90%) новорождённых имеют массу тела 2500-4000 г и длину тела 46-52 см.

Доношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 38-42 нед. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Недоношенным считают ребёнка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. 70-80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см, 20-30% - массу и рост, характерные для доношенных новорождённых. Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы. Морфологические признаки недоношенности описаны в главе «Недоношенные дети».

Переношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 42 нед и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

Ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

Ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

Ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Перинатальный период

Согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), перинатальный период начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов. Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается: первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни. Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный. Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней - 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (AT) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

Большинство заболеваний новорождённых, связанных с воздействием на плод в перинатальном периоде различных неблагоприятных факторов, в МКБ-10 представлены XVI классом «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В этот раздел включены поражения плода и новорождённого, обусловленные патологическим состоянием матери, осложнениями беременности и родов, расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, а также поражения плода и новорождённого, специфические для перинатального периода. Отдельно от этих состояний учитывают врождённые пороки развития плода и новорождённого, а также некоторые специфические инфекции.

Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах. Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.

Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).

Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.

В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. На рис. 1-1 (см. цв. вклейку) представлена динамика перинатальной смертности и её составляющих (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности). Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле

(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.

Структура причин перинатальной смертности представлена на рис. 1-2 (см. цв. вклейку)

Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) /

Число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

[число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.

70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости. Структура причин ранней неонатальной смертности представлена на рис. 1-3 (см. цв. вклейку). Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась (рис. 1-4).

Перинатальный период (синоним околородовой период) - период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, П. п. начинается с 22 недели беременности (когда масса плода достигает 500 г и более).

Продолжительность П.п. различна и зависит от ряда факторов, определяющих наступление родов. Например, при преждевременных родах у ребенка, рожденного в 28 недель беременности, П. п. складывается из периода родов и первых семи суток жизни. Наибольший по продолжительности П. п. отмечается при перенашивании беременности. П. п. является важнейшим этапом, обусловливающим в дальнейшем физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка.

В перинатальном периоде происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного. По данным П.К. Анохина, у плода к 28-й неделе внутриутробного развития разрозненные локальные реакции (см. Плод ) объединяются в функциональные системы (в систему пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистую и др.).

Вероятность развития у плода и новорожденного серьезных неврологических и соматических нарушений в П.п. значительно большая, чем в другие периоды. На протяжении от 28-й до 40-й недели беременности происходит подготовка плода к родам и к внеутробной жизни. Его функциональные системы к моменту родов хотя и несовершенны, но достаточны для обеспечения жизнеспособности в ходе родов, когда плод испытывает воздействие изгоняющих сил матки и недостаток кислорода. Во время физиологических родов наблюдается выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой системы роженицы и эндокринных желез плода,

что проявляется повышением концентрации кортазола и гормонов роста, особенно выраженной при гипоксии плода.

Роды оказывают существенное воздействие на состояние функциональных систем плода и являются своеобразным испытанием их биологической надежности. Характер родов и способ родоразрешения определяют степень и характер реакций адаптации плода и новорожденного. Так, при родах через естественные родовые пути у плода наблюдается последовательная активация функций коры надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. У новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, отмечаются одновременная активация функций коры надпочечников и щитовидной железы, усиленный выброс в кровеносные сосуды эритроцитов и лейкоцитов в первые же минуты после рождения. В случаях,

когда плод не испытывает воздействия физиологических родов (при кесаревом сечении до начала родовой деятельности), своевременно не включается система дыхания; становление дыхания происходит без напряжения функции внешнего дыхания, в результате чего оно делается адекватным только к концу первого часа жизни. Когда плод во время родов испытывает особо интенсивные воздействия (при быстрых родах, острой кратковременной гипоксии), адаптационно-компенсаторные реакции системы дыхания, кроветворения и эндокринной системы выражены наиболее ярко. Легкая и кратковременно действующая гипоксия способствует более раннему развитию реакций адаптации плода. Тяжелая и длительная гипоксия, наоборот, ведет к угнетению реакций адаптации. Первичная адаптация к окружающей среде жизненно важных систем у доношенного новорожденного завершается в первые 168 часов жизни. У недоношенных детей процессы адаптации к окружающей среде протекают медленнее: они тем менее совершенны, чем меньше зрелость плода к моменту родов. У детей с низкой массой при рождении (1000-1500 г ) период адаптации удлиняется до 3-4 недель.

Патология П. п. связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение периода внутриутробного развития плода, начиная с 28-й недели беременности, патологией родов, а также с неблагоприятными воздействиями окружающей среды в первые 168 часов жизни (см.

Пренатальный и перинатальный периоды развития

Пренатальный период

Начиная с работ Л. С. Выготского, в отечественной возрастной психологии период эмбрионального развития ребенка обычно исключается из схем возрастных периодизаций, поскольку он представляет собой «совершенно особый тип развития, подчиненный другим закономерностям, чем начинающееся с момента рождения развитие личности ребенка» [Выготский, 1984, с. 256]. Однако истоки психического развития закладываются именно в пренатальный период, особенности протекания которого сказываются на последующем постнатальном развитии ребенка, поэтому современная психология развития обращается к характеристике пренатального развития и к процессу родов.

Пренатальное , или внутриутробное, развитие – это классический пример процесса созревания, в ходе которого в жестко заданной и генетически закрепленной последовательности происходит превращение оплодотворенной яйцеклетки в новорожденного младенца. Период пренатального развития, длящийся в среднем 38 недель, традиционно подразделяют на три стадии : стадию зиготы (около двух недель), стадию эмбриона (со 2-й по 8-ю неделю) и стадию плода (с 9-й недели до рождения). Кратко рассмотрим каждый из них.

Стадия зиготы (герминальный период). Первый период внутриутробного развития начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается, когда оплодотворенная яйцеклетка, называемая зиготой , или зародышем, имплантируется в стенку матки. Через несколько часов после оплодотворения (обычно в пределах 36 ч) происходит первое дробление зиготы: сначала она делится на две клетки, затем каждые 12 ч происходит новое деление клеток, которое постепенно ускоряется, и к концу первой недели зигота состоит примерно из 100 клеток и представляет собой полый шар (бластоциста ), заполненный жидкостью. Иногда зигота разделяется на две группы клеток, и это приводит к развитию монозиготных (однояйцевых) близнецов. Дизиготные (разнояйцевые) близнецы развиваются в том случае, когда две яйцеклетки созревают одновременно и оплодотворяются разными сперматозоидами.

Достигая матки, зигота на 7–9-й день начинает погружаться в стенку матки и присоединяться к материнским кровеносным сосудам. Этот процесс называется имплантацией . Одновременно с ним идет процесс дифференциации клеток: из внутренних клеток зиготы образуется зародышевый диск , из которого впоследствии развивается плод. Из клеток, непосредственно прилегающих к стенке матки (внешний защитный слой – трофобласт ), развиваются структуры, обеспечивающие защиту и питание развивающегося организма. Трофобласт начинает интенсивно увеличиваться. Он формирует амнион , оболочку, заполненную амниотической жидкостью, окружающей развивающийся организм. Амнион помогает удерживать температуру пренатального мира на постоянном уровне, выполняет функцию защиты против любых толчков, вызванных движениями матери. Кроме того, появляется амниотический мешок , вырабатывающий кровяные тельца до тех пор, пока развивающиеся печень, селезенка и костный мозг не созревают настолько, чтобы взять на себя эту функцию [Берк, 2006]. К концу второй недели после зачатия клетки трофобласта формируют другую защитную мембрану, хорион , которая окружает амнион. Из хориона вырастают тонкие ворсинки, выполняющие функцию кровеносных сосудов. После того как эти ворсинки имплантируются в стенку матки, начинает развиваться специальный орган, обеспечивающий обмен веществ между организмом матери и эмбрионом, называемый плацентой . Плацента соединяется с развивающимся организмом посредством пуповины (пупочного канатика), содержащей две артерии и одну вену, доставляющие ему питательные вещества и выводящие продукты жизнедеятельности.

Стадия эмбриона (эмбриональный период). Зиготу, полностью внедрившуюся в стенку матки, называют эмбрионом . В эмбриональный период происходят самые быстрые пренатальные изменения: закладываются основания всех структур тела и внутренних органов. Сразу после имплантации клетки эмбриона начи нают дифференцироваться на три отдельных слоя: из наружного слоя, эктодермы , впоследствии развиваются кожа и нервная система; из среднего слоя, мезодермы , образуются мышечная и костная ткань, кровеносная и выделительная системы; из внутреннего слоя, эндодермы , впоследствии образуются пищеварительная система, легкие, мочевой канал и миндалины. Эти три слоя являются фундаментом для формирования всех частей тела.

Сначала наиболее быстрым развитием характеризуется нервная система: формируется невральная трубка или примитивный спинной мозг, а к 3,5 недели начинает формироваться головной мозг. На четвертой неделе начинает функционировать сердце, появляются мышцы, позвоночник, ребра, формируются пищеварительная и выделительная системы, легкие, но пока они еще не работают. В течение второго месяца формируются глаза, нос, челюсть и шея, конечности, пальцы рук и ног; внутренние органы становятся более различимыми: в сердце формируются различные камеры, печень и селезенка берут на себя выработку кровяных телец.

Если эмбрион в возрасте 3 недель достигает не более 2 мм в длину, то к концу 8-й недели его размер составляет уже 2,5 см, а вес – приблизительно 4–6 г. Эмбрион уже может двигаться, хотя из-за его небольшого размера мать еще не ощущает слабых движений эмбриона.

Стадия плода (фетальный период). Начиная с 9-й недели и до рождения ребенка продолжается период плода , иногда называемый «фазой роста и завершения» [Берк, 2006]. На этой стадии значительно увеличиваются размеры тела плода и начинают функционировать системы его организма.

Пренатальное развитие часто разделяется на триместры , или на три равных периода времени. Первый триместр завершается к концу 3-го месяца. К этому возрасту размер плода составляет около 8 см, а вес – около 28 г. У плода развиваются щитовидная и поджелудочная железы, почки, начинает функционировать печень, происходит окончательная дифференциация репродуктивных органов, т. е. наружные половые органы сформированы настолько, что по ним легко с помощью ультразвукового исследования определить пол плода. Появляются и другие «завершающие штрихи», такие как ногти на пальцах рук и ног, зачатки зубов и веки, которые открываются и закрываются, усиливается ритм работы сердца, он уже может быть услышан с помощью стетоскопа.

Во втором триместре плод покрывается белой субстанцией, называемой первородной смазкой , которая защищает кожу ребенка от растрескивания вследствие долгого пребывания в амниотической жидкости. Кроме того, все тело плода покрывают белые пушистые волосы (лануго ), помогающие первородной смазке прикрепиться к коже. К концу второго триместра (24-я неделя) многие органы характеризуются хорошим развитием. Развитие головного мозга достигает основного этапа: к 24-й неделе сформированы все нейроны головного мозга. Развитие мозга влечет за собой новые возможности. Начиная с 20-недельного возраста плод может реагировать на звук и свет. Например, если врач исследует содержимое матки с помощью фетоскопии, плод старается ручками закрыть глаза.

На стадии плода возникает поведение – активность плода, выражающаяся в хорошо координированных паттернах движений, основные из которых представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Развитие паттернов движений у плода

Источник : [Баттерворт, Харрис, 2000, с. 72].

Активное поведение плода способствует нормальному развитию суставов, органов чувств, предотвращает «прилипание» к стенке матки, позволяет занять более удобное положение в утробе матери [Баттерворт, Харрис, 2000]. Как видно из табл. 3.1, с 17-й по 24-ю неделю активность плода падает, что, по-видимому, обусловлено формированием в этот период тех высших центров головного мозга, которые координируют поведение, ранее контролируемое среднемозговыми структурами. После 24-й недели наблюдаются более тонкие движения, включая экспрессивную лицевую мимику.

К последнему, третьему триместру большинство систем плода функционируют достаточно надежно, что дает шанс на выживание вне материнского организма преждевременно рожденному ребенку. Возраст, начиная с которого ребенок способен выжить, называется возрастом жизнеспособности , он наступает в интервале между 22-й и 26-й неделями беременности [Берк, 2006]. Однако так рано родившийся ребенок выжить может только при условии интенсивной поддержки и особого ухода, и в дальнейшем он с большой долей вероятности столкнется с серьезными проблемами в физическом и психическом развитии.

На протяжении последних трех месяцев головной мозг продолжает быстро развиваться: увеличивается в размерах кора головного мозга, совершенствуется неврологическая организация, и плод проводит больше времени в бодрствующем состоянии. К 20-й неделе вариации сердечного ритма указывают на то, что плод все время спит, однако к 28-й неделе плод бодрствует уже примерно 11 % времени, а незадолго до рождения – 16 % [Там же]. При переходе на 9-й месяц пренатального развития у плода устанавливаются циклы сна и бодрствования. В 30 недель у плода регистрируются быстрые движения глаз, это та фаза сна, которая у взрослых сопровождается сновидениями.

В третьем триместре также растет восприимчивость плода к внешней стимуляции. Примерно на 24-й неделе плод впервые ощущает боль. Поэтому после этого времени при любых пренатальных хирургических операциях должны применяться анестезирующие средства. К 25-й неделе плод реагирует на раздающиеся рядом звуки посредством телодвижений. На последних неделях беременности плод начинает различать тон и ритм голоса матери. В ходе одного исследования [Кайл, 2002] беременных женщин просили читать вслух рассказ доктора Сьюза «Кот в колпаке» дважды в день на протяжении последних полутора месяцев беременности. К моменту рождения каждый ребенок, будучи на стадии плода, слушал этот рассказ в общей сложности не менее 3 ч. Затем новорожденным позволяли сосать пустышку, соединенную с магнитофоном так, чтобы сосущий младенец мог включать или выключать проигрывание записи. Исследователи обнаружили, что новорожденные сосали пустышку, чтобы включить запись материнского чтения рассказа «Кот в колпаке», но не хотели слушать записи других рассказов, читаемых матерью. По-видимому, новорожденные узнавали ритмический строй рассказа, запомнившегося им до рождения.

Исследования, в ходе которых изучались реакции плода, показали, что паттерны активности плода позволяют предсказать темперамент младенца, проявляющийся между 3-м и 6-м месяцами жизни после рождения. Те плоды, которые чередовали спокойное и активное поведение, обычно становились спокойными младенцами с предсказуемыми ритмами сна – бодрствования. И наоборот, те плоды, которые были склонны к долговременным периодам активности, в младенчестве чаще становились детьми с трудным темпераментом, демонстрируя суетливость, отвержение нового опыта, нерегулярность циклов питания и засыпания, высокую активность [Берк, 2006].

В течение последнего месяца беременности у плода образуется подкожный жировой слой, помогающий осуществлять температурную регуляцию; из организма матери начинают передаваться антитела для защиты плода от болезней и поддержки его собственной развивающейся иммунной системы. К концу 9-го месяца плод достигает веса, обычно превышающего 3 кг, и вырастает чуть более 50 см. По мере того как он заполняет матку, его движения постепенно становятся менее частыми, чему способствует также развитие головного мозга, которое позволяет организму затормаживать свои импульсы. Темп прибавления веса у плода снижается, в последние недели большинство плодов принимают положение вниз головой, клетки плаценты начинают дегенерировать – ребенок готов к рождению.

В табл. 3.2 представлены основные вехи пренатального развития.

В процессе пренатального развития обнаруживаются следующие общие тенденции [Крайг, 2000, с. 165–166]:

цефалокаудальная тенденция развития – ход развития, при котором процесс роста происходит в направлении «от головы к ногам»;

проксимодистальная тенденция развития – ход развития, при котором процесс роста происходит в направлении от центра тела к периферии;

от общего к специфическому – тенденция развития, заключающаяся в переходе от генерализованных, охватывающих все тело реакций к более локальным и специфическим реакциям;

дифференциация – в пренатальном биологическом развитии это процесс, в ходе которого недифференцированные клетки становятся все более специализированными;

интеграция – организация дифференцированных клеток в органы и системы.